คำจำกัดความ

1. ผู้ป่วยเริ่มกินยาใหม่

          ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยา phenytoin มาก่อน หรือ ผู้ป่วยที่กลับมา restart phenytoin หลังขาดยา

2. ผู้ป่วยเก่าคุมอาการชักไม่ได้ (ก่อนมาพบแพทย์)

            ผู้ป่วยที่ได้รับ phenytoin และคุมอาการชักไม่ได้ในช่วงก่อนมาติดตามอาการ (เช่น 1 เดือนหรือ 1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล มาพบแพทย์ตามนัดที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือหอผู้ป่วยใน

3. ผู้ป่วยเก่าคุมอาการชักไม่ได้ ณ ห้องฉุกเฉิน

            ผู้ป่วยที่ได้รับ phenytoin อยู่แล้ว มีอาการชักมาที่ห้องฉุกเฉิน

4. ผู้ป่วยมีอาการพิษจากยา

            อาการพิษที่สัมพันธ์กับระดับ phenytoin สูงเกินช่วงการรักษา (>20 mg/L) ที่พบบ่อย ได้แก่ ตากระตุก, เห็นภาพซ้อน, เดินเซ, ไม่มีแรง เคลื่อนไหวผิดปกติ

5. ขนาดยา ความร่วมมือในการใช้ยาและเวลามื้อสุดท้ายที่ได้รับยา

เภสัชกรต้องตรวจสอบ 

1. ขนาดยา
2. เวลามื้อสุดท้ายที่ได้รับยา phenytoin
3. ความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยในช่วง 7 วันก่อนมาโรงพยาบาล

6. กินยาต่อเนื่อง มากกว่า 14 – 21 วัน หรือคำนวณ t90%

• ก่อนปรับ maintenance dose ระดับยาต้องอยู่ใน steady state -> ประเมินจาก adherence + เวลาได้รับยามื้อสุดท้าย
• Steady state หมายถึง ได้รับยา > 14 -21 วัน หรือ >T90% (ยึดค่า T90% เป็นหลักแต่ไม่เกิน 21 วัน)
  • เนื่องจาก clearance phenytoin ขึ้นกับ phenytoin concentration ในร่างกาย (phenytoin concentration ขึ้นกับ dose ที่ได้รับ) ระยะเวลาที่จะระดับยาจะเข้าสู่ SS ของ phenytoin จึงไม่เท่ากับ 3 – 5 เท่าของค่าครึ่งชีวิต (half-life) ดังเช่นยาอื่นที่เป็น linear pharmacokinetics
• ผู้ป่วยเกิดอาการพิษจากยา สามารถปรับลด maintenance dose ได้เลย ไม่ต้องรอระยะเวลา steady state

เพื่อตรวจสอบว่าระดับยา phenytoin ที่ต้องการเจาะวัดอยู่ใน steady state (SS) หรือไม่

7. เวลาที่เจาะเลือดเหมาะสม

• ระดับยาต้องอยู่ใน steady state (แนะนำผู้ป่วยกินยาต่อเนื่อง ตรงเวลา โดยเฉพาะ 1 สัปดาห์ก่อนเจาะเลือด)
• เวลาเก็บตัวอย่างเลือดเหมาะสม
• สำหรับผู้ป่วย opd ควรเจาะระดับยา phenytoin ในช่วงเวลาเดิม เพื่อลดความผันแปรของระดับยา phenytoin จากความคลาดเคลื่อนของการเจาะแต่ละครั้ง

การเจาะวัดระดับยา phenytoin เพื่อวัตถุประสงค์ ดังนี้

1. ติดตามอาการทั่วไป ตามข้อบ่งชี้ (เวลาเก็บตัวอย่างระดับยาที่เหมาะสม)
2. เพื่อปรับ maintenance dose

• ผู้ป่วยใน: แนะนำ Time Ctrough ก่อนให้ยามื้อถัดไป 0.5 – 1 ชั่วโมง
  ทางเลือก Time Css
• ผู้ป่วยนอก: แนะนำ Time Ctrough ก่อนให้ยามื้อถัดไป 0.5 – 1 ชั่วโมง
  ทางเลือก Time Css

Time Css

• phenytoin SR (extended release) 100 mg (ต้นแบบ) > 7 ชั่วโมงหลังได้ยา
• prompt release tablet 100 mg (ไม่ใช่ยาต้นแบบ) infatab 50 mg (ต้นแบบ) suspension > 2 ชั่วโมง หลังได้ยา

ตัวอย่าง  (แนะนำเวลาเจาะระดับยา โดยพิจารณาตามความสะดวกของผู้ป่วย)

(1) รับประทาน phenytoin SR @20.00 น.
– สามารถเจาะระดับยาในช่วง steady state ที่เวลารับประทานยามื้อสุดท้าย 20.00 น. + 7 ชั่วโมงเป็นต้นไป = หลังจาก 3.00 น. ของวันรุ่งขึ้น
– หากนัดพบแพทย์ช่วงเช้า ควรนัดเจาะระดับยาช่วงเช้า
– หากนัดพบแพทย์ช่วงบ่าย  ควรนัดเจาะระดับยาช่วงเช้า หรือก่อนเที่ยง

(2) รับประทาน phenytoin infatab (50 mg) หรือ suspension @6.00, 14.00, 22.00 น.
– สามารถเจาะระดับยาในช่วง steady state ที่เวลารับประทานยามื้อสุดท้าย + 2 ชั่วโมงเป็นต้นไป คือหลังจาก 8.00 น., 16.00 น., 24.00 น.
– หากนัดพบแพทย์ช่วงเช้า ควรนัดเจาะระดับยาช่วงเช้า โดย hold มื้อ 6.00 น. ไว้และเจาะเลือดระหว่าง 8.00 – 14.00 น. (ผลระดับยา อาจมีค่าต่ำกว่าช่วงการรักษาได้ เนื่องจากระยะห่างการเจาะระดับยาห่างกว่า interval ปกติ)
– หากพบแพทย์ 11.00 น. หรือ 13.00 น. เจาะระดับยาได้ตั้งแต่ 8.00 น. เป็นต้นไป โดยรับประทานยามื้อ 6.00 น. ตามปกติ

(3) รับประทาน phenytoin infatab (50 mg) หรือ suspension @เช้า กลางวัน เย็น ไม่มีเวลาที่แน่ชัด
– แนะนำผู้ป่วยให้รับประทานยาตรงเวลา + advice เวลาที่สะดวก เช่น 7.00, 14.00, 22.00 โดยระบุในฉลากยา
– สามารถเจาะระดับยาในช่วง steady state ที่เวลารับประทานยามื้อสุดท้าย +2 ชั่วโมงเป็นต้นไป (ไม่ควรเกิน interval 8 ชั่วโมง)

8. Albumin

Phenytoin ในเลือดร้อยละ 90 จับกับ albumin จึงจำเป็นต้องใช้ระดับ albumin ในการแปลผลระดับยาโดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มต่อไปนี้

• ผู้ที่อายุ ≥ 65 ปี
• CrCl<20 ml/min
• เป็นโรคตับ, ตั้งครรภ์, burn, trauma, cystic fibrosis
• ควรมีผล albumin ในช่วง 21 วัน ประกอบการแปลผลระดับยา phenytoin

เนื่องจาก phenytoin เป็นยาที่มี protein binding สูง และผลระดับ phenytoin ที่ห้องปฏิบัติการรายงานคือ total drug (phenytoin ที่จับกับ albumin (ร้อยละ 90) + free phenytoin (ร้อยละ 10)) จึงจำเป็นต้องเจาะ albumin ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง hypoalbuminemia เพื่อลดความเคลื่อนในการประยุกต์ผลระดับยา

9. การนัดเจาะระดับยาใหม่

• หลังจากปรับ maintenance dose
• ผลระดับยา phenytoin ที่มีอยู่เดิม ไม่ได้เจาะในช่วงที่ระดับยาอยู่ใน steady state
• ผลระดับยา phenytoin ที่มีอยู่เดิม เจาะเลือดในช่วงเวลาไม่เหมาะสม

• ✔️ นัดเจาะเมื่อระดับยาอยู่ใน steady state
• ✔️ เภสัชกรคำนวณ t90% หรือ time to steady state ใหม่ (หรือแนะนำผู้ป่วยรับประทาน phenytoin มากกว่า 21 วัน)
• ✔️ บันทึกแจ้งแพทย์นัด F/U phenytoin level หลังระยะเวลาเข้าสู่ steady state
• ✔️ แนะนำผู้ป่วยกินยาต่อเนื่อง ตรงเวลา โดยเฉพาะ 1 สัปดาห์ก่อนเจาะเลือด
• ✔️ เวลาเก็บตัวอย่างเลือดเหมาะสม
• ✔️ (OPD) เจาะระดับยา phenytoin ในช่วงเวลาเดิม เพื่อลดความผันแปรของระดับยา phenytoin จากความคลาดเคลื่อนของการเจาะแต่ละครั้ง
• ✔️ มีอาการชัก/พิษจากยาก่อนวันนัด กลับมาพบแพทย์ (กรณีไม่มาพบแพทย์: ให้ผู้ป่วยจดเวลาที่มีการชักและ precipitating factor ที่เป็นไปได้ แจ้งแพทย์/เภสัชกร ในวันนัดถัดไป)